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関節リウマチ市民公開講座 申込フォーム

下記項目に必要事項を入力してください。

氏名 (必須)
フリガナ (必須)
郵便番号 (必須)

例)8801234
住所(市区町村番地) (必須)
電話番号 (必須)

例) 0985123456(”-”ハイフンなしで、ご記入ください)

性別 (必須)
年齢 (必須)
参加人数
(5名以上の場合、車いすご利用の方・小学生以下のお子様が参加の場合は、その人数を右の入力エリアにご記入下さい。
【例】車いす利用〇〇名、小学生以下〇〇名)
(必須)

以下の質問にご協力ください。
Q1.医療者(医師、看護師、薬剤師、など)とのコミュニケーションに満足していますか?当てはまるものにチェックしてください。
Q1の回答 (必須)

Q2.(Q1について)それはなぜですか?理由をお書きください。
Q2の回答 (必須)
関節リウマチに関する質問があればお書きください。
(一部パネルディスカッションで取り上げる場合がございます)
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